dichiarazione di residenza

	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza
	
	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza
	
	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE 
	
	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune 
	
	Iscrizione per altro motivo
		(specificare il motivo …………………………………………………………)	

IL SOTTOSCRITTO

1) Cognome* 	
Nome* 	Data di nascita* 	
Luogo di nascita* 	Sesso* 	Stato civile ** 	
Cittadinanza* 	Codice Fiscale* 	
Rapporto di parentela con il richiedente * 	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore / Libero professionista  1	Dirigente / Impiegato  2	Lavoratore in proprio  3	Operaio e assimilati  4	Coadiuvante  5	
Condizione non professionale: **	
Casalinga  1	Studente  2	Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3	Pensionato / Ritirato dal lavoro  4	Altra condizione non professionale  5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare  1	Lic. Media  2	Diploma  3	Laurea Triennale  4	Laurea  5	Dottorato  6	
Patente tipo*** 	Numero*** 	Data di rilascio*** 	
Organo di rilascio*** 	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***		
Rimorchi***			
Motoveicoli***		
Ciclomotori***		

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.

DICHIARA 
 Di aver trasferito la dimora abituale  al seguente indirizzo :

Comune* CASTELNUOVO DON BOSCO	Provincia* ASTI	
Via/Piazza * 	Numero civico* 	
Scala 	Piano 	Interno 	

 Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati  :

2) Cognome* 	
Nome* 	Data di nascita* 	
Luogo di nascita* 	Sesso* 	Stato civile ** 	
Cittadinanza* 	Codice Fiscale* 	
Rapporto di parentela con il richiedente * 	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore / Libero professionista  1	Dirigente / Impiegato  2	Lavoratore in proprio  3	Operaio e assimilati  4	Coadiuvante  5	
Condizione non professionale: **	
Casalinga  1	Studente  2	Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3	Pensionato / Ritirato dal lavoro  4	Altra condizione non professionale  5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare  1	Lic. Media  2	Diploma  3	Laurea Triennale  4	Laurea  5	Dottorato  6	
Patente tipo*** 	Numero*** 	Data di rilascio*** 	
Organo di rilascio***  	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***		
Rimorchi***			
Motoveicoli***		
Ciclomotori***		

3) Cognome* 	
Nome* 	Data di nascita* 	
Luogo di nascita* 	Sesso* 	Stato civile ** 	
Cittadinanza* 	Codice Fiscale* 	
Rapporto di parentela con il richiedente * 	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore / Libero professionista  1	Dirigente / Impiegato  2	Lavoratore in proprio  3	Operaio e assimilati  4	Coadiuvante  5	
Condizione non professionale: **	
Casalinga  1	Studente  2	Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3	Pensionato / Ritirato dal lavoro  4	Altra condizione non professionale  5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare  1	Lic. Media  2	Diploma  3	Laurea Triennale  4	Laurea  5	Dottorato  6	
Patente tipo*** 	Numero*** 	Data di rilascio*** 	
Organo di rilascio***  	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***		
Rimorchi***			
Motoveicoli***		
Ciclomotori***		

□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): 

Cognome * 	Nome * 	
Luogo * 	Data di nascita * 	

•	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente. 	•	Sussiste il seguente vincolo rispetto al  suindicato componente della famiglia già residente: 

Si allegano i seguenti documenti :
COPIA CARTA IDENTITÀ
COPIA CODICE FISCALE
COPIA PATENTE
COPIA LIBRETTI DI CIRCOLAZIONE VEICOLI
COPIA CONTRATTO AFFITTO REGISTRATO ALL’AGENZIA DELLE ENTRATE

	Di occupare legittimamente l'abitazione in base al titolo di seguito descritto , consapevole che, ai sensi dell'art.5 del D.L. 28.3.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 n. 80), in caso di dichiarazione mendace l'iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

	1 Di essere proprietario

Abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:

Sezione ______; foglio ______; Particella o mappale _________; Subalterno _______

	2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l'Agenzia delle Entrate di __________________; in data                   ; al n. _________

	3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell'immobile)

	4 Di essere comodatario con contratto di comodato d'uso gratuito regolarmente registrato presso l'Agenzia delle Entrate di ________________; in data ____________; al n. ____

	5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:

indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

	6 Di occupare legittimamente l'abitazione in base al titolo di seguito descritto:

indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune CASTELNUOVO DON BOSCO	Provincia ASTI	
Via/Piazza : 	
Telefono 	Cellulare	
Fax 	e-mail/Pec 	

Data 	Firma del richiedente

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia 

Cognome e nome ………………………………..

Cognome e nome ………………………………..

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	 che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	 che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato B) .

Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.
_______________________________________

  *   Dati obbligatori . La mancata compilazione  dei campi relativi a dati obbligatori  comporta la  non ricevibilità della domanda . 
 **  Dati d’interesse statistico.  
*** Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art.116, comma 11, del      C.d.S.) .